紅河州社會保險局以“打造陽光醫(yī)保、服務社會公眾”為目標,強化監(jiān)管措施,確保醫(yī)保基金安全、陽光運行。
加強結算管理,全面推行付費方式改革。采用“總額控制,定額指標管理,按病種付費和大型材料限價支付,質(zhì)量考核”的“復合式”結算辦法,對州直21 家定點醫(yī)療機構實行總額控制、人均定額管理。
加大稽核力度,確保醫(yī)保基金陽光運行。完善醫(yī)療保險支付稽核的辦理流程,加大對不合理檢查診療、超標準收費行為的整治力度。截至2014年11月底,共對2329戶97476人基金征繳戶進行實地稽核,確保了醫(yī)保基金的安全運行;稽核定點醫(yī)療機構、藥店841家次,查出違規(guī)醫(yī)療機構、定點藥店212家。
實施專業(yè)審核,嚴查醫(yī)療服務違規(guī)行為。成立醫(yī)療服務行為專業(yè)審核領導小組,組建專業(yè)審核隊伍,對全州“兩定”機構的醫(yī)療服務行為進行專業(yè)審核。截至2014年11月底,共出動專業(yè)審核人員387人次,檢查定點醫(yī)療機構122家,查處不合理費用1083萬元,追回醫(yī)療保險基金547.97萬元,取消定點醫(yī)療機構5家,暫停醫(yī)保支付系統(tǒng)1家,全州通報2家,限期整改14家。