紅河州社會保險局以“打造陽光醫(yī)保、服務社會公眾”為目標，強化監(jiān)管措施，確保醫(yī)保基金安全、陽光運行。
加強結算管理，全面推行付費方式改革。采用“總額控制，定額指標管理，按病種付費和大型材料限價支付，質(zhì)量考核”的“復合式”結算辦法，對州直21 家定點醫(yī)療機構實行總額控制、人均定額管理。
加大稽核力度，確保醫(yī)保基金陽光運行。完善醫(yī)療保險支付稽核的辦理流程，加大對不合理檢查診療、超標準收費行為的整治力度。截至2014年11月底，共對2329戶97476人基金征繳戶進行實地稽核，確保了醫(yī)保基金的安全運行；稽核定點醫(yī)療機構、藥店841家次，查出違規(guī)醫(yī)療機構、定點藥店212家。
實施專業(yè)審核，嚴查醫(yī)療服務違規(guī)行為。成立醫(yī)療服務行為專業(yè)審核領導小組，組建專業(yè)審核隊伍，對全州“兩定”機構的醫(yī)療服務行為進行專業(yè)審核。截至2014年11月底，共出動專業(yè)審核人員387人次，檢查定點醫(yī)療機構122家，查處不合理費用1083萬元，追回醫(yī)療保險基金547.97萬元，取消定點醫(yī)療機構5家，暫停醫(yī)保支付系統(tǒng)1家，全州通報2家，限期整改14家。