中央紀委國家監委網站 郭興 通訊員 鄭興林
“嚴格落實衛生健康工作職能職責，提高行業管理監督執法能力。加大對醫療機構及其從業人員職業行為的監督檢查……”
“嚴格落實黨中央、國務院對食品藥品監管‘四個最嚴’的總體部署。高度關注虛開發票、回收藥品等影響醫保基金安全的違規違法行為……”
“嚴格執行公安機關執法辦案相關規定，建立健全案件辦理內控機制，重點從案件辦理流程、辦理質量上把關，強化責任追究。”
“加強制度建設，強化內部監管，開展廉政風險點排查，加強黨員干部廉潔教育……”
——2019年1月，重慶市南岸區紀委監委向原區衛計委、原區食藥監分局、區公安分局、原區人力社保局4家單位發出的監察建議書內容節選
一起騙保案，查處黨員干部、公職人員100多人
2018年3月，重慶市南岸區紀委監委接到該區某醫院涉嫌騙取醫保基金問題線索，隨即成立專案組，對涉案人員開展審查調查。
專案組在調查處置過程中發現，2013年至2017年，該醫院采取空掛病人、延長住院天數、虛增藥品等方式，詐騙醫保基金1400余萬元，并向區社保局原局長文某多次行賄共計99.5萬元。
鑒于該案案情復雜，涉及人員較多，反映出的問題比較典型，市紀委監委經綜合分析研判，提級留置3名關鍵涉案人員，指導南岸區紀委監委深挖案件背后的腐敗和作風問題，累計查處黨員干部、公職人員133人，問責黨組織5個、黨員領導干部20人。其中，文某被開除黨籍、開除公職，因犯受賄罪被判處有期徒刑五年六個月，并處罰金25萬元。
紀委監委系統梳理騙保線路圖，深挖背后深層次原因
騙保行為發生4年之久，涉及100多名黨員干部和公職人員，背后的原因是什么？是個例還是普遍現象？市紀委監委、南岸區紀委監委為此開展了專題調研，系統梳理發案醫院騙保線路圖，全面剖析案件暴露出的突出問題及原因。
部分職能監管部門黨員干部、公職人員收受禮品禮金甚至賄賂，區人力社保局、區衛計委、區食藥監分局、區公安分局等重要關口部門均有人員涉案；
相關行業主管部門各管一塊、各自為政，未能充分體現整體監督效能，使醫院得以通過系統性造假逃避條塊式監管，相關行業主管部門監管力量薄弱，監督對象點多面廣且持續增長，現場檢查往往走馬觀花、流于形式；
執法不嚴，違法成本低，2016年該醫院醫保基金超支400余萬元，相關監管部門全額支付超支部分且未給予任何形式的處罰；
部分黨員干部、公職人員不同程度知曉該醫院騙保行為，卻睜只眼、閉只眼，不作斗爭，缺乏擔當；
規則缺陷，存在制度誘因……
隨著調研的深入，一個個問題癥結逐步浮出水面。
“通過專題調研，我們發現醫保協議醫院出現違規招攬病人、虛增項目、抹平進銷、虛報套現、逃避監管等亂象并非個例。”市紀委監委黨風政風監督室負責人表示。
對癥下藥，向4單位發出監察建議
“該騙保案具有一定的典型性和代表性，反映出醫保領域違紀違法行為易發多發的問題。我們按照市紀委監委有關要求，充分發揮監察建議書糾錯、處置、治本的功能，以案為鑒、以案促改。” 南岸區紀委副書記、區監委副主任曹洪表示。
為促使涉案單位落實全面從嚴治黨主體責任，堵塞制度漏洞，完善防控措施，在前期專題調研的基礎上，區紀委監委拿起監察建議書這一監督“武器”。
“該醫院通過非法手段騙取醫保統籌資金，社保局原局長文某收受賄賂大開‘綠燈’，我們應建議社保局加強制度建設，強化內部監管，開展廉政風險點排查，加強黨員干部廉潔教育……”結合專題調研梳理出的線路圖和查找出的問題及原因，區紀委監委綜合收集群眾、專家、職能部門等意見，集體研討，精準發力，分別向原區人力社保局、原區衛計委、原區食藥監分局、區公安分局等4個重點涉案單位發出監察建議書，從制度建設、內部監管、廉潔教育、風險防控等方面提出建議，并要求限時書面答復監察建議采納和落實情況。
為防止監察建議“一發了之”，整改打折扣，區紀委監委制定加強監察建議落實情況日常監督辦法，對責任單位整改情況跟蹤問效，對監察建議采納及落實情況專項評估。
整改落地，醫保基金監管實現全過程、全方位
市紀委監委指導南岸區召開“以案說紀、以案說法、以案說德、以案說責”（簡稱“以案四說”）警示教育大會，組織黨員干部觀看文某懺悔視頻，從“紀法德責”四個方面深入剖析原因、查找漏洞，督促相關單位和個人開展自查自糾。
“沒想到以這樣的方式再次看到曾經的老同事、老領導，對我的震動、教育特別大！”一批黨員干部在會后主動向黨組織說清問題，就自己不擔當不作為行為作出檢討。
2019年9月，按照市委統一部署，在市紀委監委指導下，由南岸區、市衛生健康委、市醫保局共同參與的南岸區醫療衛生領域“以案改治理、以案改監管、以案改制度、以案改作風”（簡稱“以案四改”）試點工作正式啟動，用身邊案例透視身邊漏洞，從制度上扎緊籠子，形成不能腐的制度保障，用“以案四說”“以案四改”的組合拳努力實現標本兼治的目標。
南岸區成立以區委書記為組長、區政府區長為常務副組長的領導小組，制定工作方案，細化具體任務，強化責任貫通協同。
在市衛生健康委、市醫保局的參與指導下，區醫保局聯合衛生健康、市場監管、公安等部門，成立聯合執法專項檢查小組，聚焦專項整治重點，對29家醫保違規的機構下發處理通知書。區醫保局排查堵塞內控制度漏洞，制定定點機構協議管理、支付方式、加強部門聯動協作、藥品耗材價格管理等方面制度10余項。
同時，該區發揮智能產業發展優勢，把醫保基金監管工作同全區大健康、大數據產業發展相結合，在全市率先建設智慧醫保審核系統，推動醫保基金監管由事后監督向全流程、全方位監管轉變。
“醫保智能監控審核平臺，最大的亮點就是讓證據留存。”南岸區醫保局黨組書記、局長杜春麗介紹。近日，重慶市南岸區醫保智能審核平臺在彈子石街道社區衛生服務中心和重慶圣保羅醫院試運行，“平臺可以自動在網上審核醫療機構的所有數據，實現醫療保險對醫療機構的醫療服務、醫務人員的醫療行為和參保人員就醫行為的全程監管。”
“通過開展整改工作，全區醫療機構欺詐騙保現象得到有效遏制，醫保基金監管機制逐步完善，醫保領域治理體系和治理能力得到完善和提升，全區醫療領域政治生態得到凈化。”南岸區相關負責人說，在今年疫情防控中，該區提前撥付防疫專項救治經費5500萬元、醫保基金1.16億元，有效紓解了救治資金壓力。