一、什么是“院外購(gòu)藥”違規(guī)轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用？
“院外購(gòu)藥”違規(guī)轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用是指病人住院期間，醫(yī)院或醫(yī)生讓病人到醫(yī)院外或者門(mén)診購(gòu)買(mǎi)使用醫(yī)保目錄內(nèi)可以報(bào)銷(xiāo)的藥品或耗材，將原本醫(yī)保可以報(bào)銷(xiāo)的藥品或耗材費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給病人自己承擔(dān)，加重了病人就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
二、什么是藥品耗材超范圍使用？
病人住院期間，醫(yī)院在未經(jīng)病人知情同意的前提下，讓病人自費(fèi)使用超出醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的藥品耗材，或者把非必要使用的藥品耗材用于治療患者；產(chǎn)生的費(fèi)用以病人名義從醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)或者讓病人自己買(mǎi)單的行為。
三、什么是虛傳診療項(xiàng)目和藥品耗材？
醫(yī)院將病人住院期間沒(méi)有使用過(guò)的診療項(xiàng)目和藥品耗材費(fèi)用，上傳至醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算，達(dá)到非法獲利目的。虛假上傳的診療項(xiàng)目和藥品耗材費(fèi)用計(jì)入病人住院總費(fèi)用，最終由醫(yī)保和病人買(mǎi)單。
四、本次整治這些問(wèn)題的政策依據(jù)是什么？
一是國(guó)家醫(yī)保目錄。目前，我省主要執(zhí)行《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2020年）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《2020年國(guó)家藥品目錄》）的藥品。《2020年國(guó)家藥品目錄》收載了西藥和中成藥2800個(gè)，基金予以支付的中藥飲片892個(gè)。二是國(guó)家關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備和保障藥品的相關(guān)規(guī)定。《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)保局1號(hào)令）和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)保局2號(hào)令）明確規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，特別是國(guó)家醫(yī)保談判藥品和國(guó)家集中帶量采購(gòu)藥品。
五、病人如何查詢自己住院使用的藥品是否屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍？
住院病人通過(guò)云南省醫(yī)療保障局官網(wǎng)“政務(wù)服務(wù)欄”，點(diǎn)擊“國(guó)家醫(yī)保藥品信息查詢”，可以查詢自己使用的醫(yī)保藥品是否在醫(yī)保目錄范圍。有些特殊藥品或耗材報(bào)銷(xiāo)會(huì)有限制報(bào)銷(xiāo)條件。比如，人血白蛋白注射液，限搶救、重癥或因肝硬化、癌癥引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L，符合這個(gè)條件的，醫(yī)保基金予以支付。
六、整治院外購(gòu)藥、超范圍用藥、虛傳診療項(xiàng)目和藥品耗材問(wèn)題，具體操作流程有哪些？
主要分為四步走：第一步，由屬地醫(yī)療保障部門(mén)到醫(yī)院、藥店提取相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行篩查比對(duì)、實(shí)地核查。第二步，依法查處違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，追回違規(guī)支付的醫(yī)保基金。第三步，涉及參保人個(gè)人多支付的費(fèi)用，由醫(yī)院責(zé)令當(dāng)事人退還參保人。第四步，違規(guī)相關(guān)線索移送衛(wèi)生健康和紀(jì)檢部門(mén)處理。
七、病人發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有上述行為，應(yīng)該向哪個(gè)部門(mén)進(jìn)行投訴舉報(bào)？
本次整治行動(dòng)中明確的上述3類(lèi)違規(guī)問(wèn)題由屬地醫(yī)療保障牽頭整治，衛(wèi)生健康等相關(guān)職能部門(mén)配合參與。發(fā)現(xiàn)病人住院期間存在上述違規(guī)行為，可以向?qū)俚兀ㄖ菔小⒖h區(qū)）醫(yī)療保障部門(mén)進(jìn)行反映。經(jīng)查證屬實(shí)的，依據(jù)《云南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）》的通知（云醫(yī)保〔2019〕45號(hào)），對(duì)舉報(bào)人給予500元到10萬(wàn)元不等的獎(jiǎng)勵(lì)。
云南省醫(yī)療保障局舉報(bào)電話：0871-67195551
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