中央紀委國家監(jiān)委網(wǎng)站 黃秋霞
日前，國家醫(yī)保局通報武漢同濟醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)保基金支付達2334.36萬余元，引發(fā)廣泛關(guān)注。
記者梳理近期通報的相關(guān)案例發(fā)現(xiàn)，套取醫(yī)保基金主要有病歷造假、過度治療、冒名頂替、違規(guī)用藥等手段，不少案例與黨員領(lǐng)導(dǎo)干部腐敗和作風問題相關(guān)。比如，云南省昆明市嵩明縣牛欄江鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院時任院長陳某某等模糊病歷表述，通過將3.54元每支的“血塞通注射液”串換為35.92元每支的“注射用血塞通”等方法，騙取醫(yī)保基金47.33萬元，最終陳某某受到撤銷黨內(nèi)職務(wù)、政務(wù)撤職處分。浙江省杭州市醫(yī)保局干部盧某某收受巨額賄賂，幫助某公司通過虛高藥品價格、偽造醫(yī)療項目等騙取醫(yī)保基金，受到開除黨籍和公職處分。山東省平度市社保中心（社保處）原副主任毛某通過偽造勞動監(jiān)察指令、偽造公章，為不存在真實勞動關(guān)系人員補繳保險，以騙領(lǐng)醫(yī)保基金，受到開除黨籍和公職處分。
醫(yī)保基金是“救命錢”，管好基金“大池子”關(guān)乎人民群眾切身利益。
近期，湖南省湘潭市紀委監(jiān)委深入剖析原市醫(yī)療生育保險管理服務(wù)局局長陳躍俊、市醫(yī)保局醫(yī)療保障信息中心原主任李迅等醫(yī)保領(lǐng)域腐敗窩案，在市人社、醫(yī)保、衛(wèi)健系統(tǒng)開展警示教育，以身邊事教育身邊人。
此前，湘潭市紀委監(jiān)委在監(jiān)督市醫(yī)保局撥付數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)，湘潭市雨湖區(qū)建設(shè)北路門診部、利民門診部等民營醫(yī)療（藥）機構(gòu)涉嫌大額套保。“非法利益輸送背后往往有權(quán)力尋租，我們順藤摸瓜發(fā)現(xiàn)了30名公職人員違紀違法線索，其中市人社局、市醫(yī)保局等單位的8名公職人員長期與不法醫(yī)療（藥）機構(gòu)負責人沆瀣一氣，組團式腐敗。”市紀委監(jiān)委干部李鐵堅告訴記者。
主管部門“監(jiān)守自盜”，騙保一路“暢通無阻”。通過“圍獵”陳躍俊，僅有20多張床位的湘潭某醫(yī)院“送錢拿業(yè)務(wù)”，被納入腎移植抗排異藥物定點醫(yī)療單位。在醫(yī)保基金統(tǒng)籌分配、檢查稽核、項目結(jié)算上，陳躍俊都為該醫(yī)院“站臺說話”。
一同被“圍獵”的李迅也利用醫(yī)保系統(tǒng)漏洞，幫助該醫(yī)院在系統(tǒng)直接錄入患者信息、規(guī)避專家審核環(huán)節(jié)，違規(guī)獲得大量醫(yī)保補貼。
與此同時，市醫(yī)保局醫(yī)療保障基金核查中心檢查發(fā)現(xiàn)了該醫(yī)院存在賬實不相符、串換藥品、押卡消費等問題，但是“被收買”的核查中心原主任羅細春故意“放水”，未按規(guī)定取消該醫(yī)院的定點資格，只是象征性罰款了事。經(jīng)查，從2016年6月到2018年5月，該醫(yī)院通過掛床、串換、虛構(gòu)項目等方式，騙取醫(yī)保基金達1300多萬元。
瞄準民生痛點，湘潭市紀委監(jiān)委亮劍醫(yī)保領(lǐng)域內(nèi)外勾結(jié)、以權(quán)謀私導(dǎo)致基金流失等問題，開展“清廉醫(yī)保”專項監(jiān)督，聯(lián)合醫(yī)保系統(tǒng)聚焦“定點”申請、協(xié)議考核不公開透明、醫(yī)保資金撥付速度和報銷比例等方面排查問題、防范廉政風險。下發(fā)紀檢監(jiān)察建議書，督促醫(yī)保、人社、衛(wèi)健等部門建立完善“定點”準入和退出流程等7項制度機制，堵住在黨風廉政建設(shè)、內(nèi)部管理、基金監(jiān)管等方面漏洞。
“結(jié)合案情來看，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的專業(yè)性強、信息不對稱、自由裁量空間大。此外，醫(yī)保基金使用涉及主體多、鏈條長，包括醫(yī)學、法律、審計等領(lǐng)域，涉及定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、參保人員、經(jīng)辦人員等環(huán)節(jié)。”參與辦理此案的湘潭市紀委監(jiān)委第八審查調(diào)查室副主任陳冬認為，客觀上的監(jiān)管難度較大，加之有的監(jiān)管部門及其工作人員消極懈怠、失職瀆職，不落實制度規(guī)定，甚至喪失底線與不法分子勾結(jié)，導(dǎo)致群眾利益被嚴重侵蝕。
一位業(yè)內(nèi)人士告訴記者，“一些民營醫(yī)院、藥店、基層衛(wèi)生機構(gòu)往往是騙保‘重災(zāi)區(qū)’，有的重點公立醫(yī)院被曝出巨額套保，更說明醫(yī)保基金監(jiān)管的嚴峻性、緊迫性。”
織密醫(yī)保基金安全網(wǎng)，多位受訪者認為既要壓實監(jiān)管部門責任，完善制度機制、主動防范風險，更要維護制度剛性，精準發(fā)現(xiàn)問題、從嚴處罰問責。
記者了解到，去年2月發(fā)布的首部醫(yī)保監(jiān)管條例《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，在基金使用、監(jiān)督管理等方面明確了要求。國家醫(yī)保局連續(xù)4年開展打擊欺詐騙保專項治理行動，跟蹤督促問題整改，探索出飛行檢查等有效監(jiān)管形式，2021年一年就查出涉嫌違法違規(guī)資金5.58億元。聚焦群眾急難愁盼，紀檢監(jiān)察機關(guān)加大監(jiān)督檢查力度，督促壓實職能部門責任，以案促改完善制度，以有效監(jiān)督推動有力監(jiān)管。
圍繞醫(yī)保收繳、撥付、發(fā)放等重要環(huán)節(jié)，山東省昌邑市紀委監(jiān)委督促市醫(yī)保局梳理出40個板塊784項職責權(quán)限，按崗明確賦權(quán)，并對關(guān)鍵權(quán)限進行分離，實行依崗申請、科長復(fù)核、領(lǐng)導(dǎo)審批、專人負責、存檔留痕的權(quán)限配備制度，壓實崗位責任。針對崗位人員變動情況，對其權(quán)限先凍結(jié)、再清零、后配置，做到動態(tài)調(diào)整、不留“空窗”。此外，聯(lián)合市醫(yī)保局、市場監(jiān)管局等排查基層醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)、虛報信息等問題，推動立查立改問題3個。
突出高壓震懾，江蘇省灌云縣紀委監(jiān)委強化監(jiān)督，推動全縣欺詐騙保專項整治走深走實，要求職能部門快查快處騙保套保問題，嚴查不作為、慢作為、亂作為、貪污受賄、失職瀆職等行為。該縣約談并責令限期改正“兩定機構(gòu)”12家，解除服務(wù)協(xié)議3家，暫停醫(yī)保協(xié)議26家；立案審查調(diào)查14人，黨紀政務(wù)處分4人，追繳違規(guī)資金172.92萬元。
為破解專業(yè)壁壘、監(jiān)督不足等難題，紀檢監(jiān)察機關(guān)通過約談、建議、督促等方式與監(jiān)管部門同向發(fā)力。在前期調(diào)研走訪的基礎(chǔ)上，浙江省義烏市紀委監(jiān)委派駐第九紀檢監(jiān)察組會同市醫(yī)保局探索組建醫(yī)保基金第三方監(jiān)管中心，以政府購買服務(wù)形式，運用專業(yè)力量協(xié)助監(jiān)督檢查、投訴舉報案件核查等工作。
重慶學府醫(yī)院重大欺詐騙保案發(fā)生后，重慶市南岸區(qū)紀委監(jiān)委下發(fā)監(jiān)察建議，要求落細整改任務(wù)，并推動南岸區(qū)投用醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)。該系統(tǒng)具備診療行為提示、醫(yī)保規(guī)則審核、醫(yī)保基金監(jiān)管、違規(guī)行為存證、健康數(shù)據(jù)分析等功能，可實時抓取醫(yī)療機構(gòu)原始數(shù)據(jù)、智能審核異常行為。“這套系統(tǒng)還能共享相關(guān)數(shù)據(jù)，探索醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動。”該區(qū)紀委監(jiān)委有關(guān)負責人介紹。